（原题目：国度医保局有关司负责人就职工医保门诊共济保障机制鼎新相关问题答记者问）

据国度医保局网站2月25日动静，近日，一些处所推进职工医保门诊共济保障机制鼎新，激发部门群众存眷。部门群众对鼎新后职工医保小我账户划入削减有疑问，对鼎新后看病就医便当性有挂念。针对此次鼎新中社会遍及关心的问题，国度医疗保障局有关司负责人回覆了记者提问。

医保 资料图

问题1：此次鼎新的布景是什么？

答：我国职工医保轨制于1998年成立，实施社会统筹和小我账户相连系的保障模式。具体而言，就是由单元和职工小我配合缴费。单元缴费的一部门和职工小我缴费的全数，划入小我账户，首要用于保障通俗门诊和购药费用。单元缴费的另一部门形成统筹基金，首要用于保障参保职工住院费用。这个轨制在那时特定汗青期间中阐扬了主要感化，但跟着20多年来经济社会的庞大转变，小我账户风险自担、自我保障门诊费用的体例，已越来越难以知足保障群众健康的需要，具体表示在“三个不顺应”。

一是不顺应日益慢性病化的疾病谱。职工医保成立20多年来，我国疾病谱已发生了庞大转变，慢性病已成为影响我国居平易近健康的首要疾病。全国居平易近因慢性病导致的灭亡人数占总灭亡人数的比例跨越85%，导致的疾病承担占总疾病承担的70%以上。治疗慢性病最有用的体例，就是经由过程门诊早诊早治、健康办理，避免小病拖成年夜病，有用减轻群众病痛和经济承担。原有轨制放置中，以小我账户保障通俗门诊费用的体例难以知足实际需求。

二是不顺应医疗手艺的飞速前进。跟着医疗手艺的成长，门诊可供给的医疗办事规模年夜幅增添，办事功能较着增强。之前群众需要住院才能享受的诊疗办事，已越来越多地改变为门诊项目。曩昔必需经由过程住院才能开展的查抄查验及部门手术项目，此刻经由过程门诊就可以解决，门诊办事量快速增加。2001年到2021年，全国医疗机构门急诊人次数从19.5亿次增至80.4亿次，增加了312%。小我账户有限的资金堆集，难以顺应参保人对门诊需求的年夜幅增加。

三是不顺应我国老龄化成长趋向。2001年我国就已进入老龄化社会，较其他国度，我国老龄化速度更快、老龄生齿占比更年夜。2001年至2021年，全国65岁及以上老年生齿从9062万快速增加至2.05亿，占总生齿的比重从7.1%攀升至14.2%。据测算，2035年摆布，我国60岁及以上老年生齿将冲破4亿，在总生齿中的占比将跨越30%，进入重度老龄化阶段。老年人跟着春秋增添，患病概率更高，并且往往易患多种慢性病，门诊就医频次、就医费用都显著高于中青年。2021年，退休人员人均门诊就诊次数是在职职工的2.17倍，门诊次均费用是在职职工的1.15倍。但原有轨制对门诊保障力度不足，老年人小病时不舍得花钱治疗，小病拖成年夜病，最终不得不住院治疗的现象不在少数。这既增添了老年人身肉痛苦，也增添了家人的照护承担，还导致破费了更多费用。

基于上述原因，群众要求报销通俗门诊费用的呼声越来越高。为此，国度医保局从2018年起头经营鼎新工作，颠末频频论证、深切研究后，形成了初步鼎新方案，并于2020年8月经由过程中国当局网、国度医保局官方网站等平台向社会普遍公开收罗了定见。2021年4月，国务院办公厅印发《关于成立健全职工根基医疗保险门诊共济保障机制的指导定见》（国办发〔2021〕14号，以下简称《指导定见》），鼎新正式启动。

病院收费处 资料图

问题2：此次鼎新可为参保人带来哪些获益？

答：此次鼎新，将在以下三方面给参保人带来获益。

一是“增”，让年夜部门地域实现通俗门诊报销从无到有的改变。通俗来说，就是本来职工医保参保人看通俗门诊不报销的地域，鼎新后可以报销；本来看通俗门诊可以报销的地域，报销额度进一步晋升。第一，除了药品费用可以报销外，合适划定的查抄、查验、治疗等费用也可以报销。第二，部门治疗周期长、对健康损害年夜、费用承担重的疾病门诊费用将被纳入通俗门诊报销，并享受更高的报销比例和额度。第三，合适前提的定点零售药店供给的用药保障办事，也被纳入门诊报销规模。

二是“优”，经由过程优化医疗资本设置装备摆设必然水平缓解“住院难”问题。鼎新前，因为通俗门诊保障不足，“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不合理的医疗行为频发。鼎新后，参保人在通俗门诊就能享受报销，必然水平上可以或许降低此前居高不下的住院率，减轻年夜病院病床周转的压力，促进医疗资本合理设置装备摆设，把优质医疗资本留给真正需要的病人。

三是“拓”，将小我账户利用规模由参保人本人拓展抵家庭成员。鼎新前，小我账户按划定只能由参保职工本人利用，家庭成员生病时不克不及利用亲属的小我账户。本次鼎新在三方面拓展了小我账户利用规模：第一，可以付出配头、怙恃、后代在定点医疗机构就医时发生的由小我承担的医疗费用；第二，可以付出配头、怙恃、后代在定点零售药店采办药品、医疗器械、医用耗材发生的由小我承担的费用；第三，部门地域可以付出配头、怙恃、后代加入城乡居平易近根基医疗保险等的小我缴费。

病院 资料图

问题3：此次鼎新的具体路径是什么？鼎新后，参保人小我账户里面的节余受影响吗？

答：本次鼎新，是在不增添社会和小我额外承担的前提下，成立职工医保通俗门诊统筹报销机制，并经由过程调减单元缴费和统筹基金划入小我账户的比例，为通俗门诊报销供给资金撑持。鼎新明白要求，资金平移后全数用于门诊统筹报销，以知足泛博参保人出格是退休人员对报销通俗门诊费用的需求，简单来说就是“待遇置换，资金平移”。

关于小我账户划入体例的调整，《指导定见》有明白设计。具体而言，首要有3个“不变”和2个“调整”。

3个“不变”。第一，小我账户节余的归属不变。小我账户的本金和利钱，无论是鼎新前的汗青节余，仍是鼎新后新划入形成的节余，都仍然归小我所有，都仍然可以结转利用和担当。第二，在职职工小我缴费的比例、流向不变。在职职工小我医保缴费仍然全额划入小我账户。第三，退休人员不缴费的政策不变。退休人员仍然不需缴费，小我账户资金仍然由医保统筹基金划入。

2个“调整”，是指按照分歧方式，别离调整在职职工、退休职工的小我账户划入体例。第一，对于在职职工，鼎新前，小我账户的资金来历由单元缴费的一部门和小我缴费配合构成；鼎新后，小我缴费依然全数划入小我账户，本来单元缴费划入小我账户的部门，划入统筹基金。第二，对于退休人员，鼎新前，年夜部门处所每月划入小我账户的资金为“小我养老金现实发放数×划入尺度”；鼎新后，划入小我账户的资金为“本统筹地域实施鼎新昔时根基养老金平均程度×划入尺度”，此中，鼎新后的划入尺度比鼎新前有所降低。

此次鼎新的焦点，是用调整小我账户的划入体例，来“置换”通俗门诊统筹报销。鼎新涉及好处调整，不少参保人划入小我账户的资金会有分歧水平的削减。出格是考虑到我国各地域域间成长不服衡，医保政策存在必然差别，我们一向对峙稳步推进，尽力处置好鼎新前后的政策跟尾，慢慢实现鼎新方针。

问题4：本次鼎新在济病济困方面有什么考虑？

答：为了阐扬通俗门诊报销济病济困感化，防止因病致贫、因病返贫现象的发生，我们在本次鼎新中，也考虑了群众现实坚苦并予以倾斜。

一是注重向患病群众倾斜。鼎新前，职工门诊就医首要依靠小我账户保障，风险自担、费用自付。对于健康人群而言，小我账户往往用不完，形成资金沉淀；对于患病多的群体而言，小我账户又经常不敷用，影响了就医诊疗。鼎新成立门诊统筹报销，将鞭策医保基金更多用于患病多的人群。

二是注重向老年群体倾斜。鼎新明白要求，各地设计报销政策时，针对退休人员要在“一低两高”方面有所放置，即报销“起付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销“封顶线”比在职职工更高。今朝，已开展鼎新的各统筹地域根基都明白了退休职工享受更高的报销待遇，以更好保障老年人健康权益。

此外，考虑到很多参保人出格是退休人员在下层医疗机构就诊取药比力便利，鼎新要求在门诊报销待遇方面临下层医疗机构赐与倾斜，并将合适前提的定点零售药店供给的用药保障纳入报销规模，便利群众在家门口就医购药。

问题5：为解决门诊费用高的问题，除了此次开展的鼎新，国度医保局还开展了哪些工作？

答：要减轻群众反映强烈的通俗门诊费用承担，不仅需要成立通俗门诊报销机制，并且需要一系列系统性鼎新彼此支撑。国度医保局自2018年组建以来，推出一系列惠平易近行动，为本次鼎新供给了有用支撑。

一是降低药品价钱。国度组织开展294种药品集中带量采购，一批高血压、冠芥蒂、糖尿病等门诊常见病、慢性病用药平均降价跨越50%。得益于年夜幅降价，患者利用高质量药品的比例从集采前的50%上升到90%以上。同时，每年按“价同效优、效同价宜”原则动态调整医保目次，累计新增618种药品报销，此中341种药品经由过程“魂灵砍价”平均降价跨越50%，保障更多患者用上了曩昔用不起、买不到的新药好药。

二是优化医保办事。在持续优化异地住院费用直接结算的根本上，不竭扩年夜异地门诊费用直接结算规模，2022年全国门诊费用跨省直接结算惠及3243.56万人次。优化规范持久处方办理，知足慢性病患者持久用药需求，一次就医可开具的处方量最长达12周。

三是增强医药价钱费用的监管。持续纠治群众反映强烈的“小病年夜治”、多收费、乱收费、价钱掉信等风险群众好处行为。2018年以来，累计处置医疗机构154.3万家次，曝光典型案例24.5万件，积极促进医疗办事行为规范，尽力让群众享受质优价宜的医药办事。

本次鼎新后，跟着医保办理办事向门诊范畴进一步延长，上述各项惠平易近机制将在通俗门诊统筹这一新的平台进一步阐扬系统集成感化，为鼎新供给有力撑持，以增进参保职工的健康福祉。

问题6：今朝，各地推进鼎新落实的环境若何？

答：今朝，全国已有99%的统筹地域开展了通俗门诊统筹。2022年，通俗门诊统筹减轻职工就医承担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现通俗门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算跨越780万人次，完成结算金额462.4亿元。经由过程“待遇置换、资金平移”，鼎新的结果慢慢闪现。

当然，因为各统筹地域经济社会成长不服衡，推进鼎新也存在不服衡，有的处所鼎新盈利还没有充实释放。对此，我们将指导各地持续优化完美配套办法，确保实现预期方针。

一是将更多定点零售药店纳入门诊报销规模。有群众反映，鼎新后固然通俗门诊费用能报销，但对于习惯在药店购药的患者来说，购药报销不便利。对此，国度医保局近期印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹办理的通知》（医保办发〔2023〕4号，以下简称《通知》）明白，参保人凭定点医药机构处方在定点零售药店采办医保目次内药品，可由统筹基金按划定报销。《通知》还要求各地加鼎力度，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店，便利参保人凭处方开药。2023年以来，全国已有2962万人次在定点零售药店实现结算，结算金额14.34亿元，职工参保人在药店次均报销48.41元。

二是鞭策下层医疗机构配备更多药品。有群众担忧，下层医疗机构的药品配备不足，无法在一、二级医疗机构买到本身需要的药品。对此，国度医保局将增强部分协同，结合有关部分不竭完美政策，撑持下层医疗办事系统的扶植，优化医疗资本设置装备摆设，完美家庭大夫签约办事，督促下层医疗机构增强药品配备等，尽力让群众就近享受医疗办事。

三是供给加倍优质的医保便平易近办事。有群众呼吁，但愿进一步晋升医保便平易近化办事，让群众处事“少跑腿”。对此，国度医保局积极推进“互联网+医保”办事，鞭策医保电子凭证就医购药全流程应用、扩年夜医保移动付出接入规模，让参保人经由过程手机就能完成挂号就诊、医保结算、参保信息查询、异地就医存案等相关办事。

群众有所呼，医保有所应。国度医保局将继续指导各地医保部分持续落实鼎新摆设，当真倾听群众呼声，按期评估鼎新落地环境，按照当地经济社会成长程度和群众就医需求，研究优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等政策，不竭细化配套办法，优化办理办事，提高保障程度，尽力晋升人平易近群众的获得感、幸福感、平安感。